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Quelques repères pour la psychiatrie publique

Partagée entre le souci du soin et les exigences de sécurité, confrontée à une importante demande sociale et à de fortes inégalités, la psychiatrie publique est aujourd'hui en recherche de repères. Dans le débat plus général à lancer sur la question de la santé mentale, cette note définit les principaux enjeux de la psychiatrie publique aujourd'hui : la difficile conciliation du soin et de la sécurité ; l'équité dans l'organisation territoriale des soins ; la réduction des inégalités dans la répartition des moyens financiers entre les territoires. Quelques pistes prioritaires d'amélioration sont formulées pour renforcer et rénover une psychiatrie publique à la croisée des chemins.

Synthèse

En matière de psychiatrie, le discours du précédent quinquennat, centré sur les questions de sécurité publique, aura très largement détourné les regards des principales difficultés. Pourtant, enjeu sanitaire, social et économique majeur dans notre pays, la psychiatrie publique française connait de très fortes inégalités dans la répartition géographique de l’offre sanitaire, mais aussi entre une psychiatrie publique chargée de la couverture intégrale du territoire et des pathologies les plus lourdes et une offre libérale concentrée dans les zones urbaines riches et sur les troubles mentaux moins graves. Ainsi, secouée entre son souci du soin et les exigences de sécurité, sans visibilité précise sur ses missions et ses moyens à venir, cloisonnée et divisée, confrontée à une demande sociale immense - impossible à satisfaire en totalité - la psychiatrie publique est aujourd’hui déboussolée et en recherche de repères. C’est pourquoi la plupart des acteurs du domaine sont en demande d’une grande loi de santé mentale qui en fixerait les objectifs, les principes, les moyens et l’organisation, au bénéfice d’un patient redevenu pleinement citoyen.  

La situation de la psychiatrie publique peut être résumée à trois enjeux principaux. Le premier est la conciliation difficile du soin et de la sécurité. La loi du 5 juillet 2011 a profondément modifié l’organisation de la prise en charge des soins sous contrainte, notamment en introduisant l’intervention systématique du juge des libertés et de la détention (JLD). Malheureusement, cette avancée essentielle en matière de libertés publiques s’est accompagnée d’un alourdissement considérable de la charge de travail administrative (notamment du fait de la multiplication des certificats médicaux) qui risque de se faire au détriment du temps de soins.  

Le deuxième enjeu est celui de l’organisation territoriale des soins, actuellement en forte évolution. Le principe du « secteur psychiatrique » qui attribue à un établissement de santé la responsabilité d’une zone géographique, et donc d’une population, de la prévention à la réinsertion, reste fondamental et doit être conforté. Il vise à garantir la couverture de l’ensemble du territoire et la continuité entre les unités d’hospitalisation et les structures ambulatoires. Cependant, ce principe ne doit pas être un obstacle à l’organisation d’activités couvrant plusieurs secteurs lorsque cela a un sens et, surtout, ne doit pas favoriser le repli de l’hôpital derrière ses murs.  

Le troisième enjeu majeur est celui des inégalités dans la répartition des moyens financiers entre les territoires. Ainsi, le nombre de lits pour 100 000 habitants varie, selon les secteurs, de 54 à 317. Or, le mode de financement actuel, fondé sur la reconduction annuelle des budgets historiques empêche de rééquilibrer significativement la situation. Il paraît donc urgent de relancer les travaux nationaux sur un nouveau modèle de financement qui serait fondé à la fois sur la population desservie et sur l’activité réellement produite.  

Face à ce constat, et sans préjuger d’un débat plus large sur le rôle et les objectifs de la psychiatrie publique, il est possible de formuler cinq propositions prioritaires :  

- simplifier le dispositif régissant les soins sous contrainte et donner aux établissements les moyens de l’appliquer ; - réaffirmer la place du secteur et inscrire pleinement son rôle dans la planification sanitaire ; - mieux articuler l’hôpital psychiatrique avec ses partenaires extérieurs ;

- mettre en place un financement équilibré tenant compte de l’activité et des caractéristiques de la population desservie, en vue de rééquilibrer progressivement les moyens entre secteurs ;

- Renforcer les moyens de la recherche publique notamment dans le domaine épidémiologique.

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