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Réinventons notre système de santé, au-delà de l'individualisme et des corporatismes

Souvent considéré comme une référence, le système de santé français apparaît comme un des socles du progrès social. Mais cet héritage est menacé : d'abord, et de façon très visible, par l'accumulation de déficits ; ensuite, et de façon plus profonde, par l'émergence de comportements individuels et l'atténuation des formes d'appartenance collective à partir desquelles avait été conçu le système de santé en 1945. Ce rapport de Terra Nova, fruit des réflexions d'un groupe de travail présidé par Daniel Benamouzig, tente de réinventer notre système de santé en prenant en compte la vigueur de l'individualisme et l'affaiblissement des appartenances professionnelles, en intégrant ces principes sans renoncer à la solidarité, en envisageant de nouveaux équilibres.

Synthèse

Introduction du rapport

 

Le système de santé français est protecteur. Les Français en sont fiers et y sont très attachés, comme l’indiquent de nombreuses enquêtes d’opinion. Souvent considéré comme une référence dans le monde, le système de santé constitue pour les Français l’un des socles du progrès social institué dans les décennies d’après-guerre. Cet héritage est fragile. Il est l’objet d’inquiétudes et de deux menaces. La première est la plus visible et la plus discutée. Elle a un caractère technique et financier. La seconde est moins visible, elle a un caractère social, plus idéologique ou philosophique. Ces menaces s’entretiennent mutuellement, mais sont de nature différente.   

Depuis longtemps, les équilibres financiers du système de santé sont précaires. De manière récurrente, des réponses doivent être apportées à l’apparition de déséquilibres financiers plus ou moins « abyssaux », parfois dans l’urgence. Ces difficultés vont s’accroître dans un contexte de dégradation de l’activité économique. Mais cette situation n’a rien d’inédit. Elle est inhérente au mode de financement établi en 1945 : les ressources sont liées au niveau d’activité économique et n’ont aucune raison de coïncider avec les dépenses, liées aux soins. Les premières sont en outre prévues en début d’exercice, les secondes sont constatées en fin d’année. Sans surprise, les ressources prévues sont en général moindres que les dépenses constatées. Le contraire serait d’ailleurs curieux : cela équivaudrait à la signature de chèques en blanc au système de santé… A tel point que d’aucuns qualifient de « mythe » le fameux trou de la Sécu, dont l’existence viserait à mettre sous tension budgétaire le système de santé. Pourtant, l’accumulation de déficits reportés d’année en année accroît la dette sociale, qui dépasse les 135 milliards d’euros en 2010, et alourdit les charges d’intérêt dans un contexte de renchérissement du crédit. Les effets du « mythe » se révèlent bien réels, et potentiellement catastrophiques...  

C’est autour de ce système déséquilibré que s’organise la gestion des comptes sociaux. Lorsque les déficits apparaissent, les parades sont aussi multiples que bien connues. Elles sont pratiquées depuis trente ans avec une régularité non démentie, par les gouvernements de droite comme de gauche. Baisse des remboursements de soins jugés peu utiles et augmentation ciblée des prélèvements en sont les deux grands principes. C’est dans ces choix secondaires, qui ne changent pas l’architecture du système, que se dessinent des écarts entre la gauche et la droite. Les différentes majorités ne réduisent pas les mêmes dépenses, ni n’envisagent les mêmes contributions au financement. Sous des allures de technicité, la santé est l’objet de choix éminemment politiques : il s’agit d’arbitrer entre des intérêts divergents, de savoir qui paiera et qui bénéficiera du système de santé. Ces dernières années le financement des dépenses de santé a ainsi fait l’objet de mesures politiques, parfois très débattues, comme le recours aux « franchises » médicales ou à la taxation des mutuelles. Il a aussi été l’objet de changements plus discrets, quoique lourds de conséquences, dans la structure du financement. Le financement des dépenses de santé par des cotisations prélevées auprès des employeurs et des salariés sur les revenus du travail a laissé place, dans des proportions croissantes, à un financement fiscal assis sur l’ensemble des revenus des citoyens français, mais pas sur ceux des entreprises.  

Au-delà des équilibres et des arbitrages financiers, des menaces d’un autre ordre et d’une autre ampleur se profilent. Elles sont moins visibles mais plus profondes. Leurs effets corrosifs minent la cohérence du système et ses logiques constitutives. Ils contournent le principe fondateur de solidarité, sur lequel la protection sociale contre la maladie repose toute entière. Ces menaces sont d’ordre social et idéologique : elles sont liées aux évolutions profondes de nos sociétés et font écho à l’émergence de comportements individuels moins directement associés aux formes d’appartenance collective, notamment aux logiques professionnelles sur la base desquelles le système de santé a été conçu en 1945. Dans les décennies d’après-guerre, l’organisation corporatiste de la protection sociale à partir de régimes professionnels différenciés s’est rapidement doublée d’une organisation, non moins corporatiste, de la profession médicale, puis de l’ensemble des professions de santé. Du côté du monde du travail et de la protection sociale comme du côté des professionnels de santé, ces formes d’organisation collective sont aujourd’hui en crise. L’organisation corporatiste de la protection sociale des décennies d’après-guerre est fragilisée par des formes subies de désaffiliation, dont les individus font souvent l’expérience dans leur rapport au travail, autant que par les bénéfices personnels qu’ils associent de manière plus positive au renforcement de leur capacité individuelle de choix.  

Par leurs origines, leurs expressions et leur ampleur, ces tendances se situent à un tout autre niveau que les déséquilibres budgétaires, dont on connaît pourtant l’importance. Elles s’y articulent toutefois, de manière souvent aussi technique que silencieuse. Le basculement du financement des dépenses de santé, de moins en moins abondées par des cotisations sociales assises sur les revenus du travail, et de plus en plus par la fiscalité, ou le transfert de la prise en charge des soins courants de la Sécurité sociale vers les assurances complémentaires, sont des traductions financières concrètes d’évolutions plus diffuses. Elles traduisent techniquement un affaissement historique des liens d’appartenances professionnelles, que traduisait financièrement le recours aux cotisations sociales. Si les effets de ces tendances au long cours ne sont pas rendus plus explicites et ne sont davantage débattus, si des réponses politiques acceptables ne leur sont pas apportées, des expressions techniques, budgétaires et finalement silencieuses induites par l’individualisation remettront en cause jusqu’aux principes fondamentaux du compromis dont le système de santé français est le résultat historique.  

Pour le dire autrement, les nouvelles formes d’individualisme et la transformation des logiques professionnelles, moins corporatistes aujourd’hui qu’aux lendemains de la guerre, exigent plus qu’une gestion rigoureuse des comptes ou d’utopiques régressions vers les vieux modèles corporatistes de 1945. Subi à travers la désaffiliation dont il résulte, ou choisi en raison des choix qu’il permet, l’individualisme se renforce. Il traverse aujourd’hui de mille manières les formes d’appartenances professionnelles, qui s’y adaptent en le valorisant. Il s’agit d’en tenir compte sans renoncer aux exigences de la solidarité, sans « rompre » les principes historiques du système de santé au risque de le brutaliser. Cet héritage est précieux et ses équilibres sont fragiles. Il s’agit d’y intégrer de nouvelles exigences sociales, afin qu’il traverse plus sûrement les prochaines décennies. Faute d’un nouvel équilibre, les principes du système de santé seront modifiés par touches successives pour laisser place à une organisation plus adaptée à l’individualisme et à la fin des corporatismes, sans nécessairement prendre en compte la solidarité, qui apparaîtra comme une utopie dépassée. Entre les appels à la rupture et le spectre des régressions individualistes ou corporatistes, il est urgent d’envisager les voies d’un progrès partagé en matière de santé. Le système doit intégrer les logiques émergentes de l’individualisme et les logiques plus anciennes de la solidarité dans un nouvel équilibre social, institutionnel et politique. Etant donnée l’ampleur des évolutions à envisager, ce projet nécessite un renforcement des capacités de régulation de l’Etat, traditionnellement faible dans ce secteur. Mais ce renforcement n’est pas une fin en soi : il doit favoriser la diversification et l’individualisation des choix offerts aux Français, notamment aux professionnels de santé.  

Comment prendre en compte de manière progressiste la vigueur de l’individualisme et l’affaiblissement des appartenances professionnelles ? Comment intégrer au système de santé français des principes si différents de ceux à partir desquels il a été conçu en 1945 ? Est-ce qu’intégrer ces principes équivaut à renoncer à toute forme de solidarité ? Est-ce qu’anticiper le renforcement de l’individualisme et prendre acte du relâchement des liens professionnels implique nécessairement un affaissement de la Sécurité sociale ou un recours élargi au marché ? Nous ne le pensons pas. Au contraire, le système de santé dispose de toutes les ressources pour surmonter le défi posé par l’évolution des comportements, des formes d’organisation sociales, des mœurs et des valeurs, à condition d’être orienté vers de nouveaux équilibres.  

Envisager ces nouveaux équilibres suppose de reconnaître toute sa place à la solidarité, sans pour autant renforcer les principes corporatistes et professionnels à partir desquels a été bâtie la Sécurité sociale en 1945, ni le corporatisme médical qui s’est affermi par la suite. Cette nouvelle orientation est d’autant plus délicate à envisager pour la gauche que les forces sociales les plus attachées au modèle historique du corporatisme comptent, aujourd’hui encore, parmi les principaux acteurs institutionnels associés à la gestion du système de santé : syndicats ouvriers et patronaux, syndicats de professionnels de santé, régimes multiples d’assurance maladie, assurances et mutuelles de santé… Certains de ces acteurs sont historiquement, voire organiquement, liés à la gauche. C’est en particulier le cas des syndicats ouvriers et des sociétés mutualistes, héritiers d’une longue tradition. D’autres acteurs entretiennent avec la gauche des liens d’opportunité. Parfois, les intérêts corporatistes de certains professionnels de santé se mêlent d’autant plus volontiers à la défense d’une plus large solidarité sociale qu’ils identifient des ennemis communs, comme le libéralisme économique, le rôle accru du marché ou les réformes récemment engagées par la droite. Or la gauche ne peut se contenter de conserver un héritage historique. Elle ne peut se contenter de valoriser l’héritage de la Libération. Pour le préserver, elle doit le renouveler. Elle doit l’adapter aux transformations sociales de notre temps, quitte à s’écarter pour cela du modèle historique de 1945 dont sont issus certaines de ses valeurs et certains de ses soutiens. C’est dans un mouvement résolu de projection, plutôt que de réaction ou de régression vers des modèles vieillissants que se dessinent les voies de renouvellement d’un système de santé solidaire.  

Concrètement, quelles sont les orientations à privilégier ? Deux tendances se dégagent. La première tendance est horizontale et à dominante individuelle ; elle privilégie la capacité des Français à exercer des choix éclairés. Elle prend acte du relâchement des formes d’appartenances collectives, liées au travail en particulier. Même si on ne saurait sans risque sous-estimer les effets délétères de cette individualisation, y compris du point de vue de ses conséquences sanitaires dans le monde du travail, l’individualisme ne peut être apprécié de manière seulement négative. Il ouvre des voies d’émancipation par rapport aux formes établies d’appartenance. Il offre de nouvelles capacités de choix aux Français, y compris en faveur de nouvelles appartenances collectives ou de nouvelles formes d’organisation collective. C’est autour de ces nouveaux rapports que doivent être conçues la protection des individus et la dispensation des services de santé. Cette tendance invite à renouveler les formes horizontales d’association entre individus, désormais plus diversifiées. La seconde tendance a un caractère plus vertical. Elle souligne que les nouveaux agencements horizontaux ne peuvent se développer sans risque hors d’une régulation affermie, faute de quoi ces nouvelles formes d’association horizontales, dont les modalités concrètes restent à préciser, se traduisent rapidement par la disparition de toute forme de solidarité sous couvert de recours au marché. Etant donné l’affaiblissement des institutions de protection sociale issues du modèle d’après-guerre fondé sur les appartenances professionnelles et le corporatisme médical, il appartient à l’Etat d’exercer ses responsabilités en matière de régulation publique.

Ce rôle ne peut plus être délégué aux acteurs de la protection sociale, sur le modèle de la démocratie sociale instituée après la guerre. Le rôle de l’Etat dans la régulation doit être affirmé aux dépens des organismes de protection sociale issus du modèle corporatiste. Son renforcement ne vise nullement à absorber les dynamiques horizontales d’association individuelles, il ne poursuit aucune « collectivisation » ou « étatisation » de la santé. Il vise à rendre possibles, à favoriser et à garantir des dynamiques plus individualisées et à diversifier des pratiques de soins dans le respect de la solidarité entre pauvres et riches, malades et bien portants, jeunes et anciens. C’est à partir d’une articulation entre un mouvement horizontal d’association respectueux de l’individualisme contemporain et un mouvement vertical de régulation publique que peuvent être définies de nouvelles orientations pour le système de santé.  

Quelles propositions donnent un contenu pratique à ces orientations ?  

En premier lieu, le rapport propose un renforcement sensible des compétences de l’Etat en matière de régulation publique aux dépens de l’assurance maladie d’une part, et à travers une réforme des organes publics de régulation d’autre part. L’idée est de rassembler autour de l’administration centrale des instances de régulation aujourd’hui dispersées auprès de l’assurance maladie ou au sein d’une myriade d’agences spécialisées. Le renforcement de l’Etat n’a pas vocation à accentuer le centralisme et l’autoritarisme : il doit s’articuler à des dynamiques régionales plus ouvertes, diversifiées et démocratiques, auxquelles la création de Chambres régionales de santé offre un cadre d’expression institutionnel privilégié. Responsable de la protection sociale de l’ensemble des Français, l’Etat doit garantir un haut niveau de prise en charge des soins pour toute la population, à l’instar des niveaux de remboursement pratiqués dans les départements de l’Est de la France. Il doit mettre fin au désengagement de l’assurance maladie en faveur des assurances complémentaires, qui doivent elles-mêmes être régulées par une autorité indépendante garantissant la transparence de ce marché, aujourd’hui singulièrement opaque.  

En second lieu, le rapport propose une vigoureuse défense des politiques de santé publique plaçant la lutte contre les inégalités sociales de santé et la prévention aux premiers plans. La lutte contre les inégalités sociales de santé doit être un objectif quantifié et évalué de toutes les politiques publiques (logement, éducation, emploi, urbanisme, transport…), et non seulement des politiques de santé. La prévention doit dépasser le modèle de la protection contre les maladies les mieux identifiées, qu’elles soient aigües ou chroniques, pour couvrir le domaine plus large et émergent des maladies engendrées par les formes de notre organisation économique et sociale. Un effort particulier doit être réalisé dans le domaine de la prévention des maladies sociétales, comportementales ou environnementales, c’est-à-dire des maladies induites par l’organisation économique et sociale. Cet effort doit se conduire par la mise en place de taxes selon le principe pollueur/payeur.  

En troisième lieu, le rapport propose de diversifier les formes d’exercice et de recours aux soins en offrant aux professionnels et aux patients une plus grande diversité de choix dans leurs modes de suivi. Il propose de développer des structures de soins coordonnés en médecine ambulatoire, aux côtés d’un exercice libéral lui-même modernisé grâce à la définition contractuelle et plus individualisée des modes de rémunération. Le rapport propose d’équilibrer la politique hospitalière en instituant des principes de gouvernance plus démocratiques, des formes d’organisation et de financement plus ouvertes sur le secteur ambulatoire et des outils de gestion moins exclusivement financiers, plus respectueux de la qualité des soins et du contexte social et environnemental des établissements. En renforçant les responsabilités de l’Etat, en redéfinissant ses missions de santé publique et en diversifiant les modes de recours aux soins, le rapport suggère de dépasser les régressions individualistes mises en œuvre ces dernières années aussi bien que les réactions corporatistes qui leur sont parfois opposées. Il valorise un projet progressiste inscrivant les aspirations individuelles des Français et des professionnels de santé dans des dynamiques solidaires et, le cas échéant, collectives, garanties par l’Etat.  

Ce rapport est composé de cinq parties, consacrées à la lutte contre les inégalités sociales de santé, à la définition d’une politique de prévention, à la régulation de l’assurance maladie, à l’élaboration d’une stratégie explicite d’organisation des soins et à la réforme des structures de gouvernance. Ces thématiques permettent d’embrasser une grande part des dynamiques et des transformations du système de santé, afin de dessiner ses évolutions progressistes. Pour chaque thématique, les chapitres apportent des éléments de diagnostic et de bilan des politiques mises en œuvre ces dernières années, tout en proposant des orientations assorties de propositions. Certains aspects importants des politiques de santé ne sont cependant pas abordés dans le rapport car elles n’ont pas véritablement fait l’objet de débats au sein du groupe de travail, faute de temps, de moyens ou de compétences. C’est en particulier le cas des politiques de recherche médicale, des études médicales, des politiques de prise en charge psychiatrique et des politiques d’innovation dans le secteur du médicament. La conclusion reprend sous forme de synopsis l’ensemble des propositions formulées dans le rapport.

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