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Étude

État des lieux et perspectives de l’aidance

Ce livret de réflexion prospective, élaboré par Terra Nova et la Chaire « Transitions démographiques, Transitions économiques » (TDTE), dresse un tableau de la demande et de l’offre de soins et d’accompagnement des personnes âgées dépendantes en France et dans les pays de l’OCDE. Étude réalisée par Terra Nova et la Chaire « Transitions démographiques, Transitions économiques » dans le cadre de la Rencontre organisée par AG2R LA MONDIALE : Cultures Branches le 5 mars 2021, intitulée « 5e branche ″autonomie″ : quels nouveaux leviers de négociation pour les branches professionnelles ? »
Par
  • Terra Nova
Publié le 

La population des pays de l’OCDE vieillit. Le rapport entre personnes âgées de 65 ans et plus et les 15–64 ans, qui était de 26 % en 2010, pourrait atteindre 38 % en 2030 et dépasser 50 % en 2060 dans l’Union européenne. Ce vieillissement démographique général s’accompagne d’une espérance de vie en bonne santé après 65 ans variable selon les pays. La France se situe un peu en dessous de la moyenne, 59 % des 65 ans et plus déclarant un état de santé moyen, mauvais ou très mauvais (57 % pour l’OCDE). En 2015, on comptait 2,5 millions de personnes âgées dépendantes, elles devraient être 4 millions en 2050. En conséquence, les besoins en soins de longue durée, et plus largement d’accompagnement de la perte d’autonomie, sont appelés à augmenter considérablement dans les dix prochaines années.
En consacrant aux dépenses médicales et médico-sociales de soins de longue durée 1,8 % de son PIB en 2018, la France se situe dans la moyenne du cœur historique de l’Union européenne (UE à 15) au côté du Royaume- Uni, et entre deux extrêmes : d’un côté, les pays scandinaves (entre 2,5 % et 3 %), qui privilégient  l’intervention des acteurs publics, et de l’autre les pays méditerranéens (moins de 1 %), qui sollicitent davantage les solidarités familiales, ou les États-Unis (moins de 1 %), qui privilégient le marché. Dans la typologie des « modèles d’État Providence » de Gösta Esping- Andersen, la France occupe une position particulière : l’intervention de l’État reste importante, mais les solidarités familiales et plus marginalement le marché sont également sollicités.
Les soins et accompagnements aux personnes âgées peuvent se dérouler en établissement ou à domicile. On constate en France, comme dans de nombreux pays de l’OCDE, une préférence pour le maintien à domicile. Les personnes âgées entrent donc tardivement en établissement (à 85 ans en moyenne), dans un état de santé assez dégradé.
Cette forte préférence collective pour le maintien à domicile est entre autres motivée par les coûts supérieurs que suppose la prise en charge en établissement, du moins aussi longtemps que les personnes ne sont pas trop dépendantes. Elle est facilitée par les progrès technologiques, notamment dans la domotique et la télémédecine. Du coup, la part des 65 ans et plus recevant des soins à domicile tend à augmenter dans la plupart des pays de l’OCDE.
Par ailleurs, les besoins de soins et d’accompagnement sont majoritairement couverts par des soins informels, prodigués par la famille, les voisins, les amis. L’aide informelle couvre en moyenne 60 % des besoins au sein de l’Union européenne, avec des disparités importantes : 90 % en Grèce vs 15 % au Danemark – ce qui ne signifie pas qu’il y a moins d’aidants informels au Danemark, mais que la charge par aidant y est beaucoup plus faible. Selon l’OCDE, les aidants représenteraient 13,5 % de la population âgée de 50 ans et plus de 17,5 % en France. Les estimations nationales oscillent entre 8,3 et 11 millions d’aidants informels et leur contribution pourrait être valorisée à environ 11 milliards d’euros par an, soit 0,5 % du PIB. Il s’agit, selon toute vraisemblance, d’une population majoritairement féminine, plus âgée que les professionnels (57 % d’entre eux auraient plus de 50 ans et 24 % plus de 65 ans). Plus de la moitié des aidants informels ont un emploi, ce qui pose des problèmes de conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. Un aidant sur six consacre 20 heures par semaine ou plus pour aider son ou ses proches.
Le recours à l’aide informelle résulte non seulement de préférences culturelles mais aussi de l’insuffisante dynamique de l’emploi dans les métiers du soin de longue durée et de l’accompagnement au regard de la progression des besoins liés au vieillissement et à la perte d’autonomie. Alors que les prévisionnistes anticipent depuis plusieurs années une croissance des créations d’emplois dans ce secteur, le nombre de travailleurs dans les soins de longue durée rapporté au nombre de personnes de plus de 65 ans a stagné voire diminué de 2011 à 2016. En France, le nombre d’inscrits en formation d’aides-soignants tendait même à décroître sur la période 2013–2018.
Il faut dire que ces métiers manquent particulièrement d’attractivité. Que ce soit en établissement ou à domicile, les conditions de travail des aides-soignants et intervenants à domicile sont difficiles : faibles niveaux de rémunération, horaires de travail souvent atypiques, multiplication des temps partiels, multi-salariat, conditions de travail éprouvantes autant sur le plan physique que psychologique, taux d’accidents du travail et de maladies professionnelles très supérieur à la moyenne, arrêts de travail fréquents… Ces situations sont d’autant plus éprouvantes que les professionnels concernés, qui sont très majoritairement des femmes, sont plus âgés (24 % ont  plus de 50 ans).
Or le recours à l’aide professionnelle pourrait à l’avenir être d’autant plus nécessaire que les aidants informels risquent d’être moins disponibles du fait de l’émergence de nouveaux modèles familiaux (famille monoparentale) et de la présence accrue des femmes sur le marché du travail, alors que ce sont aujourd’hui les femmes qui, majoritairement, se mobilisent pour venir en aide à leurs aînés. De fait, le profil typique de l’aidant informel est celui d’une femme salariée dans la cinquantaine qui, ayant fini d’élever ses enfants, commence à prendre soin de ses parents vieillissants.  Si elle a été exposée à différents facteurs de pénibilité au cours de sa vie professionnelle, c’est également le moment où elle ressent elle-même les premières usures de l’âge. Pour peu que ses  revenus soient modestes ou même moyens et que le parent concerné ne bénéficie pas (ou pas encore) de l’APA, elle a peu de possibilités de déléguer cette charge à des tiers moyennant rétribution.
Lorsqu’elles ne sont pas prises en charge à domicile, les personnes âgées peuvent vivre dans des établissements spécialisés, le plus souvent médicalisés (Ehpad, USLD), mais pas toujours (Ehpa, résidence autonomie). Une tendance semble émerger depuis ces 20 dernières années où la prise en charge de la dépendance est répartie entre le domicile, pour les dépendances légères, et l’hébergement en structures spécialisées pour les dépendances plus lourdes.
Cependant, de nouveaux modèles de prise en charge hybrides se font jour depuis quelques années, les établissements médicalisés pouvant proposer une offre de services orientée vers le domicile comme l’hébergement temporaire, la restauration, l’animation, l’accueil de jour et de nuit, un point d’accueil et d’information, ou contractualiser avec des prestataires de services à domicile, comme les SSIAD, CCAS/ CIAS et les CLIC, pour fournir des services supplémentaires à domicile. Ces modèles hybrides peuvent plus facilement répondre au libre choix de l’individu de rester vivre à domicile tout en étant dépendant et en bénéficiant de services comme l’accueil de jour, des activités d’animation, la téléassistance, etc. Cependant, ces modèles demandent une évolution des métiers du grand âge et notamment un accompagnement de la personne dépendante aussi bien pour coordonner les services proposés que pour s’assurer que ces services correspondent bien à ses besoins.
Il est urgent de revoir nos modèles traditionnels de prise en charge de la perte d’autonomie en établissement compte tenu de l’impact psychologique défavorable sur les personnes dépendantes qui y vivent. Il semble aussi urgent d’investir pour augmenter le nombre de places dans les structures hybrides d’hébergement au vu du vieillissement démographique dans la décennie à venir. En effet, il faudra doubler le nombre de places ouvertes pour accueillir les 108 000 personnes supplémentaires qui auront besoin d’une place en Ehpad d’ici à 2030.
De nombreux efforts devront être consentis pour ajuster demande et offre de soins et d’accompagnement des personnes dépendantes dans les années et les décennies qui viennent. L’aidance aussi bien professionnelle qu‘informelle sera nécessaire pour la prise en charge de la dépendance due au vieillissement. Aucun de ces deux mondes, qui sont d’ailleurs souvent amenés à coopérer étroitement, ne pourra seul satisfaire la demande. Des améliorations notables des conditions d’exercice de l’aidance sont donc attendues des deux côtés.
Dans la seconde partie de ce livret, la Chaire TDTE, s’inspirant de modèles étrangers, observés notamment à Taïwan, au Japon, en Suède et au Danemark, au Québec et en Australie, propose trois axes d’évolutions pour affronter les défis à venir de la prise en charge de la perte d’autonomie, en soulignant la nécessité d’offrir une aide professionnelle plus importante qui pourra, si ce n’est se substituer, du moins compléter l’aide informelle.
Afin de soutenir les aidants informels, elle propose de créer des centres de ressources permettant d’accompagner et soutenir psychologiquement les aidants les plus fragiles, de prévoir un plan d’aide adapté aux jeunes aidants, de renforcer les dispositifs, tels que le relayage, envers les aidants de personnes souffrant de pathologies lourdes, et enfin de rémunérer au SMIC horaire les aidants actifs qui viennent en aide aux personnes âgées ayant une dépendance lourde.
Afin de valoriser les aidants professionnels et les métiers du grand âge, elle avance des propositions permettant de renforcer les préconisations du rapport El Khomri. Tout d’abord, la volonté de davantage prendre en charge à domicile les personnes âgées dépendantes suppose de sécuriser le domicile et de développer la prévention. Des pistes de réflexion existent à ce jour : financement de l’évaluation d’ergothérapeutes dans les plans APA ; visites à domicile obligatoires pour prévenir la perte d’autonomie et l’isolement.
Ensuite, les conditions dégradées de travail et de rémunération des aidants professionnels doivent être revues et revalorisées. La Chaire TDTE propose l’organisation d’une concertation sur l’évolution de la rémunération des métiers du grand âge.
L’amélioration des conditions de travail devrait aussi être rendue possible via diverses formations, notamment de bientraitance, dont les effets sont remarquables et qui méritent d’être connus.  Enfin, afin de reconnecter les aidants informels et les aidants professionnels, elle esquisse les contours du métier de « care manager ». Ce métier a pour objectif de faciliter la coordination des soins, le travail des aidants professionnels et de décharger les aidants informels. Le « care manager » est un professionnel qui assure la coordination des services de santé, de soins, ainsi que le suivi régulier du niveau de perte d’autonomie de la personne dépendante, et qui aide à trouver des solutions adaptées.  La particularité du métier de « care manager » est qu’il demande aussi bien des compétences techniques que relationnelles, notamment un rapport de confiance avec la personne âgée dépendante et les aidants informels. Il est donc indispensable de pouvoir définir ses critères d’éligibilité, la structure à laquelle est rattaché le « care manager » et le modèle de financement qui permettra de le rendre accessible indépendamment des revenus.

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