Inscrivez vous à la newsletter du Terra Nova. Si vous souhaitez vous pouvez visualiser un exemple

Conformément à la loi française n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 (ci-après la « Loi Informatique et Libertés ») et du Réglement Général sur la Protection des Données Personnelles du 27 avril 2016, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en nous adressant un email à l'adresse contact@tnova.fr

Logo

Combien dépenser pour la santé ? Une perspective démocratique

La crise sanitaire a remis en avant le débat sur l’effort national consacré à la santé. Combien sommes-nous prêts à dépenser pour notre santé ? La limite n’est pas facile à définir. Ne faut-il pas défendre le vieux principe : « à chacun selon ses besoins » ? Mais qu’est-ce qu’un besoin de santé ? Pour en débattre de manière démocratique, de nouveaux dispositifs participatifs et délibératifs sont à inventer. L'analyse de Mélanie Heard, coordinatrice du pôle santé de Terra Nova.

Synthèse

« La santé gratuite sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre Etat-providence, ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe ». Tel a été le principe posé en exergue de la lutte contre la pandémie de Covid par le Président de la République lors de l’annonce du confinement le 12 mars 2020. Cette crise marque une étape dans un débat ancien : combien dépenser pour la santé, pour quels objectifs, avec quelles priorités, en fonction de quels critères de choix d’allocation ? La question se double d’une dimension procédurale : comment assurer la qualité démocratique de ces choix sociaux fondamentaux ? Alors que le débat sur la politique de santé est aujourd’hui largement confisqué par des formulations techniques auxquels les citoyens n’ont pas accès, comment les aider à s’emparer du travail de définition des objectifs et des ressources d’une action publique dont, avec le Covid, chacun a compris qu’elle peut changer la vie mais qu’elle comporte aussi des dilemmes difficiles ?
Pour porter la visibilité de ces enjeux dans la campagne présidentielle qui s’ouvre, des acteurs de la défense de l’hôpital public et de la solidarité, réunis dans un collectif appelé « Notre hôpital, c’est vous », avaient initié au printemps une procédure de référendum d’initiative partagée qui avait recueilli le soutien de nombreux parlementaires. Cette procédure a toutefois été stoppée en août, avant même d’aborder l’étape du débat public, par le Conseil constitutionnel qui a jugé certaines de ses dispositions non-conformes à la Constitution. Le projet défendait une approche renouvelée des choix collectifs d’allocation des ressources en santé, associant notamment davantage les professionnels du secteur et ses usagers. 
A chacun selon ses besoins ? Encore faut-il se mettre d’accord sur ce qu’on veut ainsi égaliser. Or, sur le sujet de la santé, la contribution des théories de la justice sociale n’est peut-être pas aussi substantielle ou précise qu’on pourrait s’y attendre. La première question est celle du juste calibrage des dépenses publiques allouées à la santé : une quantification en amont des besoins en santé de la population pour en inférer l’enveloppe adéquate de dépenses est-elle une méthode viable ? C’est l’option dominante aujourd’hui, certains acteurs revendiquant toutefois que les usagers doivent alors être mieux associés à la définition de leurs propres besoins, au travers des instances de la démocratie sanitaire ou par le biais de consultations publiques. Sur le fond cependant, on affronte alors un problème normatif de taille : quantifier un besoin de santé, c’est nécessairement postuler un état de santé optimal ou souhaité - le besoin résultant d’un écart entre santé réelle et santé souhaitée. Comment définir cette norme d’état de santé ? Les écarts à une moyenne nationale ou européenne sont souvent utilisés, sans que cela soit totalement satisfaisant. L’exemple des soins de santé des enfants et de l’offre en pédiatrie est ici exploré pour illustrer la difficulté de l’exercice. 
La seconde question est celle des procédures démocratiques qui accompagnent ces choix sociaux essentiels d’allocation des ressources. Il y a aujourd’hui consensus sur le fait que la trajectoire des finances publiques a pratiquement confisqué dans un registre purement technique le débat sur les orientations stratégiques de la politique de santé. C’était même là l’une des conclusions du Ségur de la santé : la crise Covid, avec ses innombrables experts auto-proclamés du bon nombre de lits de réa, impose plus encore qu’hier de mieux associer les citoyens à la définition des objectifs et des ressources de l’action publique en santé. La participation de tous à ces délibérations politiques essentielles n’est pas une chimère. De multiples expériences de démocratie participative (consultations publiques) et délibérative (panels) dans le monde montrent que les citoyens peuvent s’emparer des grands sujets de la politique de santé et, par exemple, élaborer les scénarios qui leur paraissent justes pour énoncer des priorités et des orientations stratégiques comme la lutte contre les inégalités sociales de santé, la structuration des parcours de soins, la transformation de l’offre de soins, l’accès à l’innovation thérapeutique, la préparation des crises sanitaires, etc. 
La proposition est ici de tirer parti de ces expériences avec une offre originale : combiner une consultation publique valorisant l’expression des préférences de tous, et un panel délibératif pour en faire la synthèse et instruire des scénarios stratégiques. Au terme d’arbitrages associant la représentation nationale, le Gouvernement pourrait ainsi élaborer une politique de santé dotée d’un fort capital de légitimité démocratique auprès d’une population mieux à même d’en comprendre les dilemmes, les limites, et les atouts. 

 

A lire aussi : 

- « Quelle valeur collective accorder à la santé? Une question relancée par la crise sanitaire » par Clémence Thébaut

- « Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé » par Pierre-Louis Bras (24.03.21)

Télécharger la note (PDF, 10 Mo)
Ajouter un commentaire