Comment vivre mieux ensemble, longtemps et en bonne santé ?
Nos besoins de santé évoluent en profondeur. Les Français n’aspirent plus seulement à éviter la maladie, mais à vivre mieux. Tous les âges sont concernés. Mieux respirer, mieux manger, mieux travailler, mieux vieillir: l’objectif est de rester en bonne santé le plus longtemps possible. Pour y parvenir, la médecine ne peut plus être le seul recours: tous les acteurs de la société doivent se mobiliser. La santé ne peut désormais se concevoir qu’en vivant mieux, ensemble, à tous les âges de la vie. Telle est l’idée générale qui s’est dégagée au cours du colloque organisé en novembre dernier au Collège des Bernardins sur le thème « Santé et protection sociale: nouvelles attentes, nouvelles frontières ».
Trois défis: travail, vieillissement, environnement
Comme l’a expliqué Thierry Pech, Directeur général du think tank Terra Nova, qui publiait une note le jour même sur l’évolution des besoins en santé dans les décennies qui viennent, la santé de demain appelle des réponses sur trois fronts principaux: la vie au travail, le vieillissement de la population, l’impact des mutations de l’environnement telles que la pollution atmosphérique et le réchauffement climatique.
Il est frappant de constater qu’en France la pollution atmosphérique tue aujourd’hui autant que l’alcool avec environ 48 000 décès en 2014. Et dans le monde, 1,4 million de décès seraient directement imputables aux problématiques d’environnement: réchauffement climatique, sécheresses, inondations, altération de la qualité de l’eau et de l’air, perturbateurs endocriniens… Il en résulte des déplacements de population, de nouvelles épidémies, le retour de maladies que l’on croyait disparues, de nouvelles maladies vectorielles, une désorganisation du système agricole et sanitaire et des problèmes de sécurité alimentaire. Nous ne sommes donc pas sortis de la lutte contre les problèmes d’hygiène et d’environnement qui ont marqué les siècles précédents.
Sur le front de la vie professionnelle, même constat: contrairement aux idées reçues, dans notre société tertiarisée et post-industrielle, le monde du travail n’est pas nécessairement plus doux. Pour preuve, la persistance des troubles musculo squelettiques et la montée en puissance des risques psychosociaux. Leur impact sur l’absentéisme a été souligné par Renaud Bouet, Directeur des ressources humaines de STEF Transport.
Troisième grand défi pour la santé: le vieillissement de la population. En France, les plus de 60 ans, qui représentent aujourd’hui un quart de la population, seront un tiers en 2050. L’espérance de vie va continuer à augmenter: elle pourrait passer de 79,5 ans pour les hommes et 85,4 ans pour les femmes en 2017, à 86 et 91 ans en 2050.
D’où une question cruciale: l’évolution de la durée de vie en bonne santé. Une vie plus longue avec des incapacités durant plus longtemps n’est pas désirable pour les individus. En outre, elle accroîtrait le coût de la santé et le poids de la dépendance supporté par les familles. Pour Jean-Luc Novella, Président du Gérontopole de Reims, le rôle informel des aidants, aujourd’hui essentiel, devra être reconsidéré. En effet, ils seront demain relativement moins nombreux compte tenu de l’impact du baby-boom sur la pyramide des âges. En tout état de cause, le gériatre considère que la solution au vieillissement doit être bien plus large que celle que peuvent fournir les Ehpad (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). « Ce que demande la population âgée, c’est de vieillir et de vieillir sans être dépendant », note-t-il. Or, cette attente se trouve prise en défaut par le fait que « l’espérance de vie croît plus vite que l’espérance de vie sans incapacité ». Les femmes vivent près de 20 ans avec une incapacité et les hommes 17 ans. Pour Jean-Luc Novella, cette situation s’explique par « un système de santé très curatif et très peu préventif ».
L’indispensable développement de la prévention
La prévention est apparue, lors de ce colloque, comme l’une des réponses majeures aux attentes des Français qui souhaitent bien vieillir. « On sait que le trépied de la prévention » indique Jean-Luc Novella, « c’est un bon état nutritionnel, un niveau d’activité physique adapté et une socialisation suffisante ». Ces trois conditions ne relèvent pas de la médecine à proprement parler. Il s’agit là d’un autre enseignement de ce colloque. La prise en charge de notre santé ne peut rester entre les seules mains des médecins, comme l’a expliqué Norbert Nabet, Directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) de Corse. Attendre que le curatif seul apporte les solutions serait une erreur qui aggraverait considérablement les difficultés auxquelles le système de santé est déjà confronté aujourd’hui. Certains médecins eux-mêmes en sont intimement persuadés.
C’est le cas de Sophie Dartevelle, Présidente de l’Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD) qui fournit un exemple du potentiel de la prévention dans son domaine. « Actuellement, six Français sur dix vont chez le dentiste », souligne-t-elle. « Cela signifie que quatre sur dix restent complètement éloignés du cabinet dentaire ». L’impact de cette situation ne se limite pas à l’aggravation des problèmes relevant directement de l’action des dentistes, souligne Sophie Dartevelle: « la bouche, c’est la porte d’entrée vers le reste du corps et les interactions sont nombreuses avec des pathologies chroniques comme le diabète, les problèmes cardiaques, pulmonaires ou articulaires ». À cet égard, le cas des orthopédistes est très parlant: « il n’est plus question pour eux d’opérer une prothèse de hanche ou de genou sans avoir demandé un bilan bucco-dentaire ».
Le souci de prévention concerne aussi les entreprises confrontées aux attentes de leurs salariés en matière de santé. Pour Renaud Bouet, l’objectif est d’abord de « rassurer les collaborateurs » grâce à un « niveau de garanties suffisamment intéressant ». Au-delà des réponses « classiques » aux risques présents dans des métiers physiques où le personnel travaille dans le froid, pratique la manutention et conduit des camions, Renaud Bouet estime que de nouveaux besoins apparaissent. Il évoque en particulier les questions sensibles des risques psychosociaux comme le burn-out: « la vraie réponse se trouve dans l’anticipation et dans l’analyse des modes de travail plus que dans le curatif ». La solution passe, de son point de vue, par le développement d’un management bienveillant: « avoir conscience de l’impact du mode de management sur les collaborateurs ». Il s’agit en somme de repenser l’organisation du travail afin d’éviter qu’elle ait des impacts psychologiques négatifs. Il évoque aussi un autre sujet qui « commence à remonter du terrain »: travailler sur la prise en charge d’une aide à domicile pour ceux qui auraient un proche en situation de santé fragile, l’objectif étant d’anticiper les problèmes engendrés par le vieillissement de la population et ses conséquences sur les membres de la famille qui travaillent.
L’apport décisif des nouvelles technologies
Les nouvelles technologies constituent l’autre grand moyen de répondre aux attentes des Français en matière de santé sur lequel misent les participants à ce colloque.
Cécile Monteil, médecin urgentiste à l’hôpital Robert Debré, fait partie de ces praticiens que les technologies n’effraient pas. « Pour moi, il s’agit d’outils qui peuvent répondre à certaines problématiques et qui vont s’ajouter à l’arsenal thérapeutique du professionnel de santé et aux options du patient pour la gestion de sa maladie et de son parcours de soins », explique-t-elle. Ainsi, elle considère que la téléconsultation peut s’avérer très utile et doit absolument être généralisée, en particulier pour répondre au problème des déserts médicaux « qui ne concernent pas que les campagnes mais aussi les villes et même Paris avec les spécialistes ».
La télémédecine apporte une solution utile dans certaines situations et mérite, comme l’ont mentionné plusieurs intervenants, d’être beaucoup plus développée, par exemple avec l’installation de cabines en entreprise ou en pharmacie. C’est tout l’objet de la cabine H4D du Dr Franck Baudino, qui met en relation l’individu avec un médecin en visioconférence et permet, grâce à des objets connectés, d’aller assez loin dans le diagnostic.
Pour autant, la télémédecine ne peut régler les situations d’urgence. Elle ne doit donc être conçue que comme l’un des maillons de la chaîne des solutions possibles dans le parcours de soins.
Autre solution prometteuse aussi bien en matière de prévention que de traitement, le dossier médical personnel, le DMP. Il s’agit d’éviter les erreurs de prescription, en particulier aux urgences, et des frais de santé liés à la répétition d’une radiographie déjà réalisée.
Compte tenu de l’importance des nouvelles technologies en médecine, « ce qui manque cruellement aujourd’hui », estime Cécile Monteil, « c’est la formation des professionnels de santé dans ce domaine. Il faut intégrer ces nouvelles technologies au cursus des études de médecine, dès la deuxième année ».
C’est un constat partagé par la professeure Carole Mathelin, Présidente de la Société internationale de sénologie. Selon elle, si le concours des patients est nécessaire, le développement de la santé numérique ne pourra pas s’accélérer sans une forte adhésion des médecins. Et cela suppose des efforts de formation afin de faire entrer le numérique dans la culture des praticiens.
L’essor du numérique a également un impact sur le patient lui-même. Grâce à Internet, il accède à de nombreuses informations et acquiert des connaissances sur ses pathologies déclarées ou « supposées » qui modifient son rapport au médecin. De quoi transformer le patient en véritable acteur de sa santé, ainsi que l’a exposé Magali Léo, plaidoyer de Renaloo, association de patients atteints de maladies rénales.
Cette digitalisation s’accompagne de la question des données de santé. Sous réserve du contrôle de leur confidentialité, elles peuvent être utiles aux partenaires sociaux des branches professionnelles et des entreprises pour concevoir par exemple des plans d’action de prévention ciblés sur certaines pathologies permettant d’améliorer la santé au travail.
Si les nouvelles technologies dans leur ensemble apportent de nombreuses solutions à la question du vieillissement de la population et de la santé en général en réduisant le nombre d’hospitalisations, d’erreurs médicales, de recours aux urgences et d’actes médicaux superflus, selon François-Xavier Albouy, Directeur de recherche de la Chaire Transitions démographiques, Transitions économiques, les données disponibles restent largement sous-exploitées.
La Professeure Carole Mathelin avance l’exemple du cancer du sein. L’intelligence artificielle permet des avancées considérables et accélérées dans la connaissance des facteurs de risque de telles maladies. « Il ne faut pas que les données restent de belles endormies. Il faut réveiller les données », a-t-elle déclaré.
Le développement de l’usage des nouvelles technologies semble s’imposer à tous comme une évidence. Fondateur de l’initiative Ethik IA, David Gruson souligne quant à lui que l’« on paie très cher, à la fois en termes de coût et de qualité de la prise en charge des patients, le fait de ne pas recourir assez à la téléconsultation, à l’intelligence artificielle et aux données ». Dans ce domaine, le secteur de la santé court le risque d’une surrèglementation qui pourrait favoriser le recours individuel aux GAFAM (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft). De quoi fissurer le pacte social. Pour éviter cet écueil, il faut s’en tenir à deux grands principes: le devoir d’information du médecin au patient et le principe de garantie humaine de l’IA. Ainsi, la technologie restera un outil au service de l’humain.
Ne jamais oublier l’importance de la relation humaine
Pour les personnes âgées, l’assistance par la technologie à domicile ne suffit pas. La relation humaine est essentielle et fait souvent défaut. Un constat qui n’a pas échappé au groupe La Poste, aujourd’hui en pleine mutation. Pour Delphine Mallet, Directrice des services de la Silver Économie, « les facteurs sont des acteurs de proximité au contact de tous les publics partout sur le territoire ». Faire évoluer leur métier pour répondre à l’enjeu du vieillissement est une évidence. Désormais, ils peuvent livrer des repas ou des médicaments et « passer régulièrement au domicile d’une personne âgée pour détecter des signes de fragilité ». S’ils n’ont pas vocation à devenir des personnels de santé, les facteurs suivent des formations sur la gérontologie. Pour accélérer le mouvement en ce sens, La Poste a fait le choix d’investir dans des start-ups. C’est le cas avec une entreprise nantaise « qui a conçu une tablette dédiée aux seniors pour lutter contre la fracture numérique ». Déjà, 30 000 seniors sont équipés de l’ardoise numérique de La Poste. Nul doute que l’alliance entre la proximité humaine et l’apport des nouvelles technologies peut jouer un rôle majeur pour les personnes âgées isolées en ville ou dans les déserts médicaux.
Un rôle accru pour les organismes de prévoyance
Devant ces défis humains et technologiques, le rôle des organismes de prévoyance sera essentiel. Djamel Souami, Vice-président du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), rappelle que la santé représente 9,5% du PIB. Soit 3000 euros par an et par personne. L’assurance maladie prend en charge 78% de ce coût et les complémentaires santé 13%. « Les institutions de prévoyance ont délibérément fait le choix de l’innovation », assure-t-il.
Cela passe par le recours aux nouvelles technologies « pour faciliter l’accès aux soins de populations plus larges au sein de contrats collectifs d’entreprise ou de branches d’activités ». Pour Djamel Souami, l’innovation doit conduire « à travailler plus intelligemment ».
Un objectif partagé par Olivier Benhamou, Président de VIASANTÉ, la mutuelle d’AG2R LA MONDIALE, ainsi que par Pierre François, Directeur général du groupe d’assurances Swiss Life Prévoyance et Santé. Ce dernier souligne toutefois certains obstacles. En particulier, les innovations des complémentaires ne sont pas protégées comme le sont celles d’un laboratoire, par exemple, via les brevets. « Nous risquons sans cesse d’être copiés du jour au lendemain par l’ensemble de nos pairs sans avoir d’avantages à avoir été les premiers », note Pierre François. Malgré cette difficulté face à la concurrence, il juge que « nous devons essayer d’être plus proactifs pour demain ».
Nul doute que les complémentaires santé seront appelées à jouer un rôle important dans ce que constate Marietta Karamanli, Députée de la Sarthe et co-présidente de groupe d’étude Assurance de l’Assemblée nationale. « Ce qui me frappe, c’est le besoin de coordonner, de décloisonner, de pousser les frontières et les limites pour pouvoir envisager l’avenir de la santé », déclare-t-elle. Pour elle, la question qui se pose aujourd’hui est: « Comment prévenir pour ne pas tomber malade? » Et la réponse échappe à chacun des acteurs pris isolément. « C’est une prise de conscience de plus en plus présente dans la population et au sein des entreprises, des syndicats et aussi des élus qui cherchent ensemble des réponses aux besoins de soins de proximité ». D’où la nécessité d’une transversalité de la réflexion qui prenne en compte les inégalités sociales et territoriales. Avec une dimension européenne qui pourrait être donnée à la question de la solidarité, encore trop restreinte au périmètre national.
Une adaptation de l’ensemble de la société
On le voit, la seule réponse adaptée aux enjeux de la santé de demain est une mobilisation générale de la société qui dépasse largement le domaine des professionnels de la santé. D’où l’implication nécessaire des entreprises, des acteurs de l’innovation technologique, des associations de patients ou des politiques aux côtés des médecins et des organismes de protection sociale. Une mobilisation générale d’autant plus justifiée qu’elle vise une ambition forte mentionnée par André Renaudin, Directeur général d’AG2R LA MONDIALE MATMUT, lorsqu’il a rappelé la définition donnée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) dès 1946: « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Une enquête réalisée par Harris Interactive pour AG2R LA MONDIALE MATMUT confirme que les attentes de la majorité des Français rejoignent la définition de l’OMS. Pour 52% d’entre eux, être en bonne santé ne se réduit pas à l’absence de maladie. Le bien-être psychologique est considéré comme essentiel. Il dépasse même les capacités physiques. Alors que ces dernières sont considérées à 62% comme importantes pour se sentir en bonne santé, plus de deux tiers des Français interrogés estiment qu’il est nécessaire de se sentir bien dans sa tête ou d’être en pleine possession de ses capacités intellectuelles.
Vers un nouveau pacte social
Le souci de solidarité et d’« égalité », auquel il faut sans doute préférer celui d’équité, dans les réponses à apporter pour relever ces défis, est revenu à plusieurs reprises durant ce colloque. Dans ce domaine, le rôle des pharmaciens a été souligné par Gilles Bonnefond, Président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO): « On a vu le succès de la vaccination contre la grippe », a-t-il déclaré pour mettre en avant la valeur de la proximité. Pour lui, « un outil de télémédecine installé dans une pharmacie permet à un patient qui réside dans un village où les médecins sont à plus de 20 kilomètres de pouvoir être en contact avec son médecin traitant ou avec l’hôpital ».
Le gouvernement s’est attaqué à la réorganisation de l’architecture du système de soins en proposant un système gradué. Il s’agit maintenant de trouver, en face, les bons périmètres de solidarité.
Tout l’enjeu est donc celui de la capacité de la société à se mettre en mouvement pour relever ces nouveaux défis et reconstruire un nouveau pacte social. Pour André Renaudin, ce colloque aura permis d’analyser certaines conséquences du vieillissement de la population, comme l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées. Les nouvelles technologies doivent jouer un rôle important dans les pratiques de nombreux professionnels de santé. « Prenons l’exemple de la radiologie. Il est certain que l’intelligence artificielle et ses algorithmes vont transformer l’exercice du métier de radiologue. Mais cela ne supprimera pas le besoin d’un radiologue car il lui faudra assurer l’interface avec le patient, une personne physique en attente d’explications et de traitement ».
Devant les défis de la santé de demain, et parce que « le malade n’a pas le temps d’être patient », les complémentaires santé ont un rôle à jouer. André Renaudin note « un découplage entre ce qui est pris en charge par la Sécurité sociale et qui relève vraiment de la solidarité nationale et des cas particuliers ».
Pour lui, d’autres formes de solidarités ont toute leur légitimité à travers des branches d’activité spécifiques ou bien des territoires. Les besoins liés aux métiers du BTP sont différents de ceux de la boulangerie où l’on est exposé à la poussière de farine. « Je suis convaincu qu’il faut imaginer une bonne mutualisation des solidarités qui se situent entre la solidarité nationale et le libre choix individuel », déclare André Renaudin. Pour y parvenir, les complémentaires santé ont « leur pierre à apporter dans cette réflexion entre les pouvoirs publics, les organismes de sécurité sociale, les partenaires sociaux des branches professionnelles, les associations de patients et également le public en général ».
Ce colloque aura ainsi ouvert un débat qui devra se prolonger pour que prévention, nouvelles technologies et innovation en matière de solidarité répondent à l’ensemble des questions que pose l’avenir de notre santé. Il aura permis une prise de conscience: ce sont tous les acteurs de la société, et non plus seulement les médecins, qui doivent désormais prendre la question de la santé à bras le corps.
Cette réponse multidimensionnelle est la clé de notre avenir. Elle passe par l’établissement d’un nouveau pacte social fondé sur la responsabilité de chacun des acteurs de la société. Un nouveau ciment pour assurer la cohésion sociale vitale dont nous avons besoin.