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Série « Coronavirus »

Vacciner les populations les plus isolées : « de l’aller-vers à l’aller-chercher »

Comment la vaccination progresse-t-elle en Seine-Saint-Denis, un territoire où la nécessité d’aller vers les populations à risque se pose avec une particulière acuité? Aurélie Combas-Richard, la directrice de la CPAM 93, avait décrit pour Terra Nova début mai 2021 les défis auxquels ses équipes faisaient face pour toucher des publics parfois éloignés. Elle revient aujourd’hui sur les enjeux des derniers mois et nous décrit ce « travail de fourmi » qui consiste, plus même qu’à « aller vers », à « aller chercher » chaque assuré au plus près de ses contraintes. Propos recueillis par Léa Druet-Faivre et Mélanie Heard.
Par
  • Aurélie Combas-Richard
Publié le 
Cette publication fait partie de Série « Coronavirus »

Un territoire défavorisé

Plus de 9 mois après les premières injections de vaccins anti-covid-19, la couverture vaccinale de Seine-Saint-Denis rattrape peu à peu son retard. A mi-octobre, 61.7% des habitants de Seine-Saint-Denis avaient un schéma vaccinal complet contre 75.2 France entière, l’écart se réduisant au fil des semaines.

Le profil des habitants de Seine-Saint-Denis rend difficile la mise en place d’une campagne de vaccination efficace. La Seine-Saint-Denis est un territoire d’1,7 millions d’habitants, avec des taux de pauvreté et de bénéficiaires d’aides sociales plus élevés que la moyenne (28% des habitants de Seine-Saint-Denis vivent en dessous du seuil de pauvreté). Il y a également une forte proportion de communautés étrangères et une fracture numérique importante, ce qui rend la communication autour de la vaccination plus difficile. Enfin, la consommation de soins y est plus faible qu’aux niveaux régional et national[1], et 26% de la population n’a pas de médecin traitant.

Toutes ces caractéristiques impliquent un besoin d’accompagnement dans la vaccination plus fort que dans d’autres départements. C’est le sens des démarches dites d’ « aller vers », qui peuvent recouvrir des réalités diverses : appels et courriers personnalisés, installation de centres éphémères au plus près des lieux de vie, équipes mobiles, etc. Notre priorité est de toucher les publics pour lesquels le taux de couverture vaccinal demeure insuffisant : les personnes âgées, mais également les jeunes, qui sont majoritaires en Seine-Saint-Denis où 35% des habitants ont moins de 25 ans. Depuis quelques mois, la CPAM multiplie les initiatives ‘aller-vers’ à destination de ces publics. Les démarches d’aller-vers dans les cités, initiées par la CPAM de Seine-Saint-Denis, se sont peu à peu généralisées, sous l’égide de l’ARS Ile de France, par le biais d’autres acteurs, dont la Croix-Rouge.

L’expérience du « vacci’drive » : une initiative inédite

L’une de nos préoccupations, avec l’ouverture de la vaccination vers des populations plus jeunes, a été d’offrir un accès simplifié allégeant au maximum les contraintes d’organisation. L’accès sans rendez-vous nous paraissait indispensable, car nous savons que lorsque les contraintes du quotidien sont majeures, il n’est pas simple de se projeter pour un rendez-vous des semaines à l’avance ; l’accès doit aussi être possible en dehors des heures de travail, y compris le dimanche. D’un autre côté, nous ne voulions pas prendre le risque de créer des situations à risque de contagion, avec un afflux de personnes sans rendez-vous. Avec le dispositif du vacci’drive ouvert au Parc des expositions de Villepinte, nous avons pu combiner l’accueil sans rendez-vous et la prévention des contaminations, puisque chacun restait dans sa voiture. Il nous a aussi semblé indispensable de parier sur le bouche-à-oreille en faisant en sorte que les assurés sortent du vacci’drive satisfaits : un temps d’attente réduit, un parcours « garanti » de 40 mn, une dynamique positive et accueillante sur place, bref une ‘expérience client’ sur laquelle nous avons beaucoup misé. Les habitants de Seine-Saint-Denis ont perçu cette expérience de vaccination comme une activité insolite.

Le lendemain des annonces présidentielles relatives au passe sanitaire, les gens se sont rués au vacci’drive, à tel point que nous avons dû refuser la vaccination à certaines voitures dès le milieu d’après-midi pour réussir à absorber le flux impressionnant de voitures remontant jusqu’à l’autoroute A1. De 500 injections quotidiennes en juin, nous sommes passés à plus de 1500 à partir de cette semaine-là.

Le vacci’drive, c’est un dispositif lourd sur un plan logistique et humain, avec plus d’une trentaine de collaborateurs sur place, parmi lesquels des préparateurs, des piqueurs, du personnel administratif… mais l’expérience reste un succès marquant pour les équipes. Presque 200 collaborateurs de la Cpam se sont portés volontaires au vacci’drive pendant les 3 mois et demi d’ouverture et ceci dans des conditions météo peu évidentes. Nous avons aussi profité des 15 minutes de surveillance post injection pour sensibiliser et inscrire les assurés justes vaccinés dans des parcours de dépistage des cancers du sein, colo-rectaux ou du col de l’utérus, opérations de prévention santé pour lesquelles les assurés se sont montrés très intéressés et volontaires.

Des « vacci’bus » et des équipes mobiles dans les lycées

A la rentrée, sous l’égide de la Préfecture et de l’ARS Ile de France, nous nous sommes lancés sur la vaccination des lycéens en partenariat avec l’Education Nationale. Début septembre, seuls 42% des 15/17 ans étaient vaccinés. A l’heure actuelle, ce chiffre est de 53%. Nous avons commencé par les lycées professionnels où les phases de stages et de périodes d’apprentissage imposent d’accéder au passe sanitaire.

En partenariat avec la RATP, nous avons mis en place 2 ‘Vaccibus’, qui ont vocation à rentrer dans la cour des lycées et vacciner les adolescents qui le souhaitent. Comme pour le vaccidrive, nous faisons le pari de créer l’événement, ludique et insolite, dans les établissements où nous installons nos bus. Nous avons armé 42 équipes mobiles pour aller chaque jour de classe sillonner les 63 lycées de Seine-Saint-Denis. Les équipes Cpam de cette opération de vaccination dans les lycées sont, à dessein, particulièrement jeunes ; elles sont choisies pour leur envie de gagner la confiance des jeunes, et doivent aussi être habituées, comme au vacci’drive, à travailler vite et à piquer debout. Les premières injections ont été réalisées jusqu’au 24 septembre ; nous procéderons à l’injection des secondes doses avant les vacances de la Toussaint, tout en proposant des premières doses à ceux qui n’ont pas encore commencé leur schéma vaccinal.

Nous avons eu le cas de lycéens au premier abord réticents à la vaccination qui ont finalement été convaincus en voyant leurs amis se faire vacciner. Cependant, le succès des Vacci’bus varie énormément d’un lycée à l’autre. Dans certains établissements, nous ne trouvons que 20 candidats mais, ailleurs, dès le lendemain, ils sont 100. Tout dépend des actions de sensibilisation des adolescents à la vaccination initiées en amont par les établissements. C’est particulièrement important en Seine-Saint-Denis, où certains adolescents n’ont pas consulté un médecin depuis plusieurs années, et où la protection face au Covid peut parfois paraître secondaire par rapport aux difficultés du quotidien, à une douleur dentaire ou à une vieille entorse jamais soignée. Nous sommes convaincus que beaucoup des adolescents que nous vaccinons n’auraient pas cherché par eux-mêmes un accès à la vaccination hors du milieu scolaire.

« Vax senior » : mieux comprendre le profil de chaque assuré rétif

Quel que soit notre investissement auprès des publics plus jeunes, la nécessité d’amener à la vaccination les populations plus vulnérables, du fait de l’âge ou de comorbidités, reste une priorité absolue. Il reste les « derniers kilomètres » de la stratégie vaccinale dont nous devons collectivement, institutions, professionnels de santé, associations, nous emparer. Sur la vaccination, il faut être humble, nous avons appris tous les jours et avons su faire évoluer nos « modes de faire ».

En fait, il ne suffit plus d’ « aller vers » : il faut concrètement « aller chercher » les gens. Accompagner les personnes une par une en prenant en charge leurs besoins particuliers. Avec le Vaucluse, nous sommes dans le département en charge d’expérimenter un dispositif appelé « vax senior ». Nous l’avons mis en œuvre à Montreuil. La démarche « d’aller-chercher » s’est concrétisée par l’envoi de plus de 1200 courriers aux habitants âgés de Montreuil. Appelés invitations, ces courriers sont plutôt rédigés comme des convocations un jour précis ; ils sont assortis d’un bon de transport pour prendre le taxi jusqu’au centre de vaccination, afin que le transport ne soit plus un frein à la vaccination.

Quel résultat avons-nous obtenu ? S’il est vrai que très peu d’assurés se sont rendus à nos invitations, l’opération a quand même suscité des passages à l’acte par d’autres canaux, puisque la ville de Montreuil, qui était à deux points en-dessous de la moyenne départementale pour la vaccination des plus de 75 ans, est passée à 4 points au-dessus dans les dix jours suivant notre courrier. Aujourd’hui, nous passons à une nouvelle phase d’intervention : depuis mi-septembre, nous avons appelé personnellement les 921 assurés de plus de 75 ans qui n’avaient toujours pas été vaccinés. Ces appels sont riches d’enseignement pour mieux comprendre le profil de ces personnes. Plusieurs constats : parmi ces 921 assurés, 8% sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), 96% ont un médecin traitant, 19% reçoivent des soins à domicile en ce moment. Cela montre la nécessité de mieux associer à nos efforts les acteurs de la prise en charge au quotidien : nous avons donc déclenché en parallèle une campagne d’appels systématiques des médecins traitants ayant le plus de patients âgés non-vaccinés à Montreuil, pour comprendre comment les associer à notre travail de persuasion. A rebours de l’idée que ces âgés non-vaccinés seraient soit extrêmement précaires et sans accès aux soins, soit imperméables à la nécessité de se protéger du Covid, nous sommes frappés d’entendre, dans ces appels, beaucoup d’assurés qui nous disent avoir été si éprouvés par la peur du Covid et par la mortalité autour d’eux qu’ils ne sortent plus de chez eux, se protègent par l’auto-confinement et craignent de s’exposer à la contagion en se rendant à un rendez-vous de vaccination. Au total, cette séquence d’appels aux 921 assurés de Montreuil a permis de déclencher une prise de rendez-vous dans 25% des cas : nous avons donc décidé d’étendre cette méthode à d’autres villes du département.

Plusieurs leçons peuvent être tirées de cette expérience : la pertinence, d’abord, d’une approche capable d’affiner nos connaissances sur le profil des gens que nous voulons toucher ; la nécessité, aussi, de mieux mobiliser les acteurs de leur prise en charge au quotidien. Sur ce point, nous devons maintenant répondre au fait que l’un des freins majeurs pour ces personnes âgées, c’est le besoin de se déplacer. Beaucoup d’assurés nous disent qu’ils seraient prêts à sauter le pas s’ils pouvaient être vaccinés à domicile. C’est réellement un enjeu à mieux prioriser. La récente revalorisation des actes des infirmières vaccinant à domicile est ainsi une avancée.

Cette stratégie d’ « aller chercher » est pour la CPAM une petite révolution : là où, pour la vaccination anti-grippale, nous ne dépassons pas les 40% de personnes âgées vaccinées, nous sommes désormais au-delà de 80% pour le Covid ! Bien sûr, cela peut sembler un travail de fourmi, un effort logistique et humain considérable par rapport aux résultats. Pour les équipes, il y a eu des moments de découragement et de grosse fatigue… Mais l’expérience humaine qu’a constitué cette crise à la CPAM lève très vite tous les doutes pour nous : l’enjeu n’est pas le volume, et des résultats même modestes justifient notre effort si ce sont autant de décès évités et de contacts renoués avec des personnes éloignées du système de soin. Nous avons appris à assumer de faire ce travail de dentelle en allant chercher chaque assuré à la hauteur de ses besoins, et je crois que nos méthodes en sortent grandies.

Les faux passes sanitaires

La CPAM de Seine-Saint-Denis a identifié plusieurs fraudes aux passes sanitaires sous différentes formes. Les tentatives de corruption directe des agents des centres de vaccination demeurent le mode opératoire principal. La CPAM a également eu connaissance de tentatives de connexion inopinées à la base Vaccin covid, le fraudeur tentant d’usurper l’identité d’un médecin par exemple. 

Lorsque la CPAM a connaissance d’une fraude, différentes réponses sont mises en place allant du signalement auprès du Procureur de la République sur la base de l’article 40 au dépôt de plainte. Les équipes de la CPAM ont travaillé de façon étroite avec la police et avec la justice pendant plusieurs semaines. Plusieurs affaires ont déjà été jugées impliquant de faux passes sanitaires.  Bien entendu, dans ce cas de figure, ces faux passes sont annulés, et leurs utilisateurs se retrouvent avec des QR codes invalides lors du flash de leur passe sanitaire.

Une révolution de nos méthodes

Les équipes de la CPAM 93 sortent transformées de ces mois intenses, qui nous ont permis de nous rapprocher de la population, d’entrer en contact direct avec les assurés. L’expérience a démontré à quel point la force de conviction d’un dispositif vaccinal ne peut se contenter des méthodes classiques d’information descendante, préformatée en taille unique. Nous avons dû réinventer notre savoir-faire et, de fait, nous travaillons aujourd’hui en nous appuyant sur des logiques de marketing appliqué à la santé publique : comprendre les publics, les différencier en affinant l’analyse de leurs besoins et attentes spécifiques, anticiper leurs contraintes propres et nous y adapter en innovant sans arrêt. La multiplicité d’acteurs dans le domaine de la santé publique semble avoir laissé place à de nouvelles collaborations – tout particulièrement avec l’ARS –  et surtout à une réelle inventivité sur le terrain. Nous ne travaillerons plus comme avant, ni sur la vaccination ni sur aucun de nos programmes de prévention. D’ores et déjà, sur le dépistage des cancers, nous revoyons nos méthodes pour nous adapter mieux aux besoins de nos publics, les convaincre au plus près de leurs préoccupations. Finalement, notre service public de l’Assurance Maladie en sort renforcé.


[1] https://www.ors-idf.org/tableaux-de-bord-et-indicateurs/page_editions/2.html#:~:text=Faits%20marquants%20en%20Seine%2DSaint%2DDenis%20La%20consommation%20de%20soins, soit%20le%20domaine%20de%20soins.

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